‎

Persoonsgegevens

Naam*:

Woonplaats:

Telefoonnummer*:

Email*:

Geslacht*:
Man Vrouw

Geboortedatum*:

‎

Lichamelijke klachten:

Noteer de lichamelijke klachten van de deelnemer:

Zijn er door deze klachten lichamelijke beperkingen?

‎

Details:

Beroep:

‎

Huidige sportactiviteit

Type sport:

Tijdsduur sportactiviteit:

Intensiteit:
Weinig of geen training, kantoorwerk Lichte training/sport. (1-3 dagen per week) Gemiddelde training/sport. (3-5 dagen per week) Zware training/sport. (6-7 dagen per week) Zware dagelijkse training/sport plus lichamelijk werk of twee keer per dag

‎

Lichamelijke klachten en medicatie

Gebruikt de deelnemer medicatie?

Zo ja, welke?

‎

Motivatie

Wat is het doel?

‎

Overige voedingsgegevens

Welke producten gebruikt de deelnemer niet?

Is er een voedselallergie?

‎

Lichaamsmetingen

Lengte in cm*:

Gewicht*:

Buikomtrek in cm* (breedste punt van de buik):

‎

Tijden

Beschikbare dagen voor intakegesprek*

‎

Begin datum

Begin datum*