‎

Persoonsgegevens

Naam*:

Woonplaats:

Telefoonnummer*:

Email*:

Geslacht*:
Man Vrouw

Geboortedatum*:

‎

Lichamelijke klachten:

Noteer de lichamelijke klachten van de deelnemer:

Zijn er door deze klachten lichamelijke beperkingen?

‎

Details:

Beroep:

‎

Huidige sportactiviteit

Type sport:

Aantal keer per week:

Tijdsduur sportactiviteit:

Intensiteit:
Weinig of geen training, kantoorwerk Lichte training/sport. (1-3 dagen per week) Gemiddelde training/sport. (3-5 dagen per week) Zware training/sport. (6-7 dagen per week) Zware dagelijkse training/sport plus lichamelijk werk of twee keer per dag

‎

Lichamelijke klachten en medicatie

Gebruikt de deelnemer medicatie?

Zo ja, welke?

‎

Motivatie

Wat is het doel?

‎

Overige voedingsgegevens

Zijn er specifieke wensen? (bijvoorbeeld als ontbijt zuivel of als lunch brood?)

Welke producten gebruikt de deelnemer niet? (Bijvoorbeeld bepaalde groente, brood of specifieke vissoorten?)

Is er een voedselallergie?

‎

Lichaamsmetingen

Lengte in cm*:

Gewicht*:

Buikomtrek in cm* (breedste punt van de buik):

‎

Tijden

Beschikbare dagen voor intakegesprek*

‎

Begin datum

Begin datum* (Wij streven ernaar om binnen één week jouw schema te versturen of het intakegesprek te plannen):

Δ