Persoonsgegevens:

Voornaam*
Achternaam*
Woonplaats
Telefoonnummer*
Email*
Geslacht*ManVrouw
Geboortedatum*

Lichamelijke klachten:

Noteer de lichamelijke klachten van de deelnemer:
Zijn er door deze klachten lichamelijke beperkingen?

Details:

Beroep:

Huidige sportactiviteit:

Type sport:
Aantal keer per week:

Tijdsduur sportactiviteit:
Intensiteit:Weinig of geen training, kantoorwerkLichte training/sport. (1-3 dagen per week)Gemiddelde training/sport. (3-5 dagen per week)Zware training/sport. (6-7 dagen per week)Zware dagelijkse training/sport plus lichamelijk werk of twee keer per dag

Medicatie:

Gebruikt de deelnemer medicatie?
Zo ja, welke?

Motivatie:

Wat is het doel?*

Overige voedingsgegevens:

Zijn er specifieke wensen? (bijvoorbeeld als ontbijt zuivel of als lunch brood?)

Welke producten gebruikt de deelnemer niet? (Bijvoorbeeld bepaalde groente, brood of specifieke vissoorten?)
Is er een voedselallergie?

Lichaamsmetingen:

Lengte in cm*:
Gewicht*:
Buikomtrek in cm* (breedste punt van de buik):

Begin datum:

Begin datum* (Wij streven ernaar om binnen één week jouw schema te versturen of het intakegesprek te plannen):